作者：康复医师分会 熊贤诗 崔全权 杨珺
人工肱骨头置换术（humeral head replacent,HHR）后一般会出现肩部肌肉肿胀、关节内积血，如不及时康复治疗会发生肌肉纤维化、粘连，影响关节活动。早期肌力训练是防止肌肉纤维化、粘连的有效措施，既可保证关节有一定的活动，同时又不影响软组织的愈合。但是,过于保守的康复训练会导致关节僵硬，而过于积极又会使关节囊、肩袖的愈合受到损害，从而影响肩关节的稳定性和关节功能。肱骨头置换术后肩关节功能的恢复与其他手术相比，更依赖于术后康复治疗来维持术中获得的关节活动度。主要包括逐渐从被动到主动的活动，此后逐渐进行全范围关节活动度和肌力和耐力练习。
肱骨头骨折与人工肱骨头置换术后对比图
康复治疗方法：
术后第1阶段(术后1d-6周）：以肩关节被动活动为主，除训练时间外，均需配带肩关节专用品带。
肩关节活动度训练：钟摆练习：忠者弯腰使躯干与地面平行，患衡上肢放松、悬垂，与躯千成90°,用健侧手托住患侧前臂做顾时针或逆时针划圈运动，划10圈为1组，上、下午各练习1组。（图1）。肩关节被动前屈上举练习：患者去枕仰卧，患侧臂屈肘90°放于体侧(休息位)。治疗师一手托住患侧上臂，一手握住患侧前臂，在肩胛骨平面(冠状平面之前30-45°）做肩关节被动前屈上举,当前屈到一定角度出现疼痛或遇到阻力时停留5秒。,然后逐渐回到休息位，重复 4 次为1组，上、下午各练习1组。（图2）
肌力训练：外展肌群训练：患者立位，患侧屈肘 90°放于体侧用健侧手托住患侧手，患侧上臂外侧完全接触门或墙，肘部用力向外推，做外展动作。
肩关节伸肌群训练：患者立位，患侧屈时90°放于体侧，然后用健侧手托住患侧手，患侧上臂背侧完全接触门或墙，肘部用力向后推门或墙做后伸动作。
外旋肌群训练：肩关节外旋等长收缩练习：站在墙角，屈时90度，上臂夹于体侧，前臂贴在墙壁后外旋用力推墙壁。保持5秒，然后放松，每组10次。（图3）
冷疗：术后3周内,于肩关节运动后使用一次性化学冰袋冷敷 1h。
术后第2阶段(术后7~12 周）：术后7~8 周，x线示肱骨干与大、小结节间有明确骨痂形成后,可根据患者骨折愈合的程度去掉吊带。此阶段训练以肩关节主动活动为主。ROM 训练：继续肩关节各方向的牵拉训练，可开始进行滑轮牵拉训练和爬墻梯/爬墙等闭链训练。（图4）肌力训练：继续上一阶段的等长收缩训练，开始行肩带肌等张收缩及肱二头肌、肱三头肌等张收缩。耐力训练：逐渐增加运动量(20次为1组)和运动持续时间（每个动作持续 10s)。 ADL 训练：鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗课、如厕等。
肌力训练：继续上一阶段的等长收缩训练，开始行肩带肌等张收缩及肱二头肌、肱三头肌等张收缩。
术后第3阶段(手术 12周后)：以抗阻训练为主，可以开始肩关节牵拉训练和抗阻训练。ROM 训练：继续肩关节各个方向的牵拉训练（强度可增加），如借助门框牵拉。肌力训练：以抗阻训练为主。每个动作达最大限度时停留5s,重复10次为1组，上、下午各练习1组。抗阻前屈和外展：患者者站立位，取一根长1m的弹力带,一端踩在脚下，一端握在手里进行前屈上举和外展上举练习。（图5）抗阻后伸：患者站立位,患侧臂伸直面对弹力带，弹力带一端固定在相当于的腕关节的高度，肩前屈约60°使弹力带具有一定张力，注意张力不要过高，患者牵拉弹力带，放下手臂做后伸动作。抗阻内旋和外旋：患者站立位,将一根弹力带系在约肘关节高度的门或家具上。内旋时，患侧靠近弹力带，上臂内收于体侧，屈肘 90°,以时关节为轴，前臂和手做超过身体中线的动作,尽量拉长弹力带。外旋动作与内旋方向相反。当肌力增强后，可改用墙壁拉力器进行抗阻训练。
ADL 训练：鼓励患者用患侧手参与日常生活活动。
运动能力训练：参加体育运动，包括本体感觉训练。在患者舒适度以内，可进行任何活动，但应避免接触性运动，最佳运动有游冰、打乒乓球等。
总结：肱骨头置换术后术后的康复是长期而艰苦的旅程，以上的训练方案需要很强的毅力去坚持完成，治疗师也应该根据患者个体的情况作适当的调整。
参考文献：
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郭琴香，刘娟娟，郭洛萍，等。规范化康复训练对人工肱骨头置换术后肩关节功能的影响。中华物理医学与康复杂志2012，2；34，2.
刘晓华，陶莉，彭瑛，闫汝蕴，姜春岩，等。人工肱骨置换术后的肩关节康复治疗。中国康复医学杂志，2009，24;7
王垚。全肩关节置换术后的早期康复训练。中国康复医学杂志2009，24；7
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